Le patologie e i problemi che richiedono continuità assistenziale sono sempre maggiori, per ragioni epidemiologiche e per ragioni connaturate alla attuale organizzazione dei servizi, divaricati tra sociale e sanitario e tra centri di offerta in competizione tra loro. Di continuità assistenziale ne ha bisogno l’ospedale per poter dimettere le persone dopo gli interventi di fase acuta. Ne ha bisogno il territorio per poter gestire tempestivamente la presa in carico dei bisogni, riducendo le emergenze e sofferenze evitabili. Ne hanno soprattutto bisogno le persone e le famiglie interessate. Malgrado questo, le soluzioni rimangono declamazioni di principio e non hanno adeguata traduzione operativa.

Cosa manca o è mancato per rendere cogenti i percorsi di continuità assistenziale, per renderli «prassi vincolanti» delle azioni cliniche e gestionali, per fare della valutazione di efficacia un passaggio obbligato per identificare come le responsabilità sono state esercitate?

Nel volume, curato da Daniele Salmaso e Roberto Toffanin, vengono messi a confronto i risultati di sperimentazioni, indicazioni di letteratura e di pratica professionale. Vengono documentate le contraddizioni e i danni della mancanza di continuità assistenziale, vengono predisposte raccomandazioni per le persone e le famiglie, in modo che esse possano non solo chiedere ma anche esigere una presa in carico coerente con la gravità e la natura dei problemi da affrontare.

Presentazione

La continuità delle cure tra ospedale e territorio, esiti e problemi irrisolti (Daniele Salmaso)

1. Introduzione. 2. Valutazione dell’impatto della continuità delle cure. 3. Aree tematiche su cui rilanciare gli interventi per promuovere la continuità delle cure. 4. Conclusioni.

Continuità assistenziale ed efficacia delle cure (Roberto Toffanin)

1. Continuità come dimensione della qualità dell’assistenza. 2. Continuità come elemento cardine dell’assistenza primaria per la salute 3. Continuità come conseguenza della relazione tra medico/infermiere e paziente.

L’integrazione fra ospedale e servizi territoriali: analisi del paradigma e strategia di sviluppo (Maria Angela Becchi e Giancarlo Tavasanis)

1. Significato dell’integrazione fra ospedale e servizi territoriali. 2. Strategia per l’implementazione della continuità assistenziale.

Continuità delle cure: un quadro sintetico dell’esperienza nella Regione Veneto (Maria Cristina Ghiotto)

1. Il concetto di continuità. 2. La continuità delle cure attraverso l’integrazione ospedale-territorio: una sintesidell’esperienza nella Regione Veneto. 3. La continuità delle cure nella programmazione aziendale: una panoramica a livello regionale. 4. Conclusioni: sistematizzazione delle azioni programmate secondo le dimensioni della continuità.

Continuità assistenziale ed efficacia delle cure: l’esperienza dell’Azienda sanitaria di Brescia (Carmelo Scarcella e Fulvio Lonati)

1. L’assetto istituzionale-organizzativo del Servizio sociosanitario lombardo e il contesto dell’Asl di Brescia e della sua rete di servizi. 2. La «strategia organizzativa di sistema» per i malati cronici. 3. La «gestione di sistema» dei malati affetti da malattie croniche ad elevata prevalenza. 4. Risultati della «gestione di sistema» delle malattie croniche ad elevata prevalenza nell’Asl di Brescia. 5. La «gestione di sistema» per i malati con bisogni assistenziali complessi. 6. Risultati della «gestione di sistema» per i malati con bisogni assistenziali complessi. 7. Specificità del modello di gestione delle malattie croniche dell’Asl di Brescia e i risultati complessivi raggiunti.

Il progetto infermiere coordinatore di percorso: l’esperienza dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento (Renata Brolis)

1. Introduzione. 2. Il progetto. 3. Risultati. 4. Discussione. 5. Progetto coordinatore di percorso.

Valutazione dell’impatto clinico-assistenziale e organizzativo dell’inserimento del case manager delle dimissioni difficili (Giuliana Bulgarelli)

1. Introduzione. 2. Descrizione del contesto. 3. Descrizione del processo di dimissione in atto nell’Azienda.

Servizio di continuità delle cure: esperienza dell’Azienda ospedaliera e Ulss 16 di Padova (Teresa Gelmini)

1. Definizione di continuità delle cure. 2. La continuità assistenziale ospedale-territorio: alcune criticità. 3. Esperienza presso il servizio continuità delle cure di Padova. 4. Esiti di processo in letteratura. 5. Conclusioni.

La continuità assistenziale nell’Azienda Usl di Bologna (Mauria Rambaldi)

1. Centrale di continuità ospedale-territorio. 2. Nel distretto Città di Bologna. 3. Risultati.

Studio pre-post, applicazione di un protocollo di dimissioni protette presso l’Azienda ospedaliero universitaria di Udine (Roberto Paroni e Alvisa Palese)

1. Introduzione. 2. Il contesto. 3. Materiali e metodi. 4. Risultati. 5. Discussione. 6. Conclusioni.

Continuità assistenziale ed efficacia delle cure (Lucrezia Broccardo)

Dimissioni protette nell’Ulss 4: un programma di continuità assistenziale (Lucrezia Broccardo, Paola Cassiano, Michela Dalla Costa, Maria Grazia Pretti e Mauro Saugo)

1. Il percorso delle dimissioni protette. 2. Risultati. 3. Conclusioni.

Continuità ospedale-territorio per la gestione delle liste di attesa: linee guida aziendali (Paola Cassiano)

1. Percorsi diagnostici terapeutici e linee guida aziendali. 2. Il teleconsulto.

Dalle cure di fine vita alle cure palliative (Franco Figoli)

1. Aspetti essenziali del programma. 2. Ambulatorio di cure palliative. 3. Realizzazione dei percorsi diagnostici terapeutici e assistenziali. 4. Risultati conseguiti e prospettive di sviluppo.

L’assistente familiare come meccanismo di continuità delle cure a domicilio e in residenza (Stefania Aristei)

1. Premessa. 2. Criticità della relazione assistente familiare e anziano.

Il percorso integrato di cura e assistenza alla persona con demenza e alla sua famiglia (a cura di Maria Angela Becchi)

1. Obiettivo del lavoro e premesse concettuali. 2. Il percorso integrato di cura. 3. Le attività del percorso integrato, le responsabilità e le competenze richieste. 4. La strategia aziendale per la realizzazione del percorso di cura e assistenza.

L’anziano fragile con pluripatologia: elementi per un percorso integrato di cura e assistenza (a cura di Maria Cristina Ghiotto)

1. Obiettivo e criteri del lavoro. 2. Struttura del percorso integrato di cura e assistenza. 3. Dal modello organizzativo alla proposta di Lea. 4. Costo/efficacia: alcuni spunti di riflessione.

Bibliografia

Autori